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医学系OSCE-学習・評価項目第1版
 
「診療参加型臨床実習に参加する学生に必要とされる技能と態度に関する学習・評価項目」
【医学系 第1版】 (平成17年9月)

注意事項
医学系では平成17年9月に提示された第1版および第1版の一部を改訂した第2版が提示されていますので注意して下さい。第2版の最初に主な変更点が記載されていますので参照してください。医学系OSCEのステーションと学習・評価項目の対応は以下のとおりです。
・医療面接 学習・評価項目第1版に準拠
・頭頸部診察  学習・評価項目第1版に準拠
・腹部診察   学習・評価項目第1版に準拠
・神経診察  学習・評価項目第1版に準拠
・胸部診察/バイタルサイン 学習・評価項目第2版に準拠
・外科手技/救急   学習・評価項目第2版に準拠

− 項 目 −
(クリックするとジャンプします)
T.診察に関する共通の学習・評価項目
U.医療面接
V.頭頸部診察
W.胸部診察
X.腹部診察
Y.神経診察
Z.脈拍・血圧の測定
[.外科系基本手技
\.救急

T.診察に関する共通の学習・評価項目
1.プライバシーや苦痛への配慮
  • 患者さんのプライバシーおよび羞恥心に配慮する。
  • 手および聴診器を必要に応じて温める。
  • 非診察部位をバスタオルなどで覆う。
2.身だしなみ
  • ユニフォーム(白衣)は洗濯済みで、清潔である。
  • ユニフォーム(白衣)のボタンをきちんととめ、名札をつけて着用している。
  • ユニフォーム(白衣)のポケットの中のものに配慮する。(診察中に落ちたり、飛び出したりしないように注意する)
  • 聴診器の扱いに配慮できる。(患者さんに不快感を与えない、だらしなくしない)
  • 華美な服装(化粧・アクセサリーなど)でない。
  • 全体の印象で不快感がない。
  • 全体の印象で清潔感がある。
  • 髪型頭髪が多くの患者さんにとって抵抗感がない。
  • ヒゲは手入れされている。
  • 不快な口臭・体臭がない。
  • 爪はきちんと切ってある。
  • マニキュアはしていないか、あるいは派手でない。(淡色で目立たない)
  • 履物は動きやすく清潔感があり、足にフィットしている。
  • 履物の音が大き過ぎない。
  • 診察前に手および聴診器を清潔にする。
3.言葉遣い
  • 患者さんに適した声の大きさである。(高齢者にも聞こえる/小児が驚くことがない)
  • 患者さんがわかり易いはやさで話す。
  • 患者さんへの敬意が感じられる言葉遣い(適切な敬語)である。
  • 患者さんを気遣う言葉を使う。
4.挨拶や説明
  • 挨拶、自己紹介、患者確認をする。
  • 診察をする旨を告げ、了承を得る。
  • 診察の種類に合わせて適切に声をかけ不安の軽減につとめる。
  • *診察の区切りで所見を患者さんに説明する。
  • 診察終了後に挨拶をする。
  • 診察終了後、次のステップ(どこで待っていただくなど)の説明をする。
学生が臨床実習中に学習し卒業修了時には身につけておくべき項目であるが、臨床実習開始前には備わっていなくてもよいと判断したものについては*を付記した。ただしここで*として示した技能・態度が卒業修了時に身につけておくものすべてを網羅してはいない。
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U.医療面接
1.導入部分:オープニング
  • 適切な呼びいれをする(失礼でない声かけ、明確な発音、「次の方どうぞ」などではなく名前で呼び入れる) 。
  • 患者さんが入室し易いように配慮する(ドアをあける、導く、荷物置き場を示すなど) 。
  • 患者さんに椅子をすすめる(必要があれば介助する) 。
  • 同じ目の高さで患者さんに対して挨拶をする。
  • 患者さんに対して自己紹介をする(フルネームないしは姓のみ、明確な発音、難しい漢字は名札を示す) 。
  • 患者さんの名前をフルネームで確認する。患者さんに名乗ってもらう場合は、確認のためにという目的を告げる。
  • 面接を行うことの了承を患者さんから得る。
  • *(症状の強い場合)面接を行うことが可能かどうかを患者さんに確認する。
  • *(症状の強い場合)患者さんが楽な姿勢で面接を行えるように配慮する。
  • 適切な座り方をする(患者さんとの距離、体の向き、姿勢、メモの位置) 。
  • 面接の冒頭で患者さんの訴えを十分に聴く。
2.患者さんとの良好な(共感的)コミュニケーション
  • 患者さんにわかり易い言葉で会話する。
  • 患者さんと適切なアイコンタクトを保つ(質問するときだけではなく、患者さんの話を聴くときにも適切なアイコンタクトを保つ) 。
  • 患者さんに対して適切な姿勢・態度で接する。
  • 聴いている時に、相手にとって気になる動作をしない(時計を見る、ペンを回す、頬杖をつくなど) 。
  • 患者さんの状態にあった適切な声の大きさ、話のスピード、声の音調を保つ。
  • 積極的な傾聴を心がける(冒頭以外でもできるだけ開放型質問を用いて患者さんが言いたいことを自由に話せるように配慮する) 。
  • コミュニケーションを促進させるような言葉がけ・うなずき・あいづちを適切に使う。
  • 相手が話しをし易い聴き方をする(さえぎらない、過剰なあいづちをしないなど) 。
  • 患者さんの言葉を適切にパラフレーズ(繰り返し)する。
  • 聴きながら、必要があれば適宜メモをとる。
  • 患者さんの気持ちや患者さんのおかれた状況に共感していることを言葉ないし態度で患者さんに伝える(態度と一致しない言葉がけだけでは不適切) 。
  • 患者さんの訴えやこの間の経過について患者さんの言葉を使って適切に要約する。
  • 患者さんの訴えやこの間の経過についての要約に間違いがないかどうかを確認する。
3.患者さんに聞く(話を聴く):医学的情報
  • 症状のある部位を聞く。
  • 症状の性状を聞く(症状の性質、頻度、持続時間など) 。
  • 症状の程度を聞く(症状の強度、頻度、持続時間など) 。
  • 症状の経過を聞く(症状の発症時期、持続期間、頻度や程度の変化など) 。
  • 症状の起きる状況を聞く。
  • 症状を増悪、寛解させる因子を聞く。
  • 症状に随伴する他の症状を聞く。
  • 症状に対する患者さんの対応を聞く(受診行動を含む) 。
  • 睡眠の状況を聞く。
  • 排便の状況を聞く。
  • 食欲(食思)の状況を聞く。
  • 体重変化を聞く。
  • (女性の場合)月経歴を聞く。
  • 症状が患者さんの日常生活に及ぼす程度を聞く。
  • 既往歴を聞く。
  • 常用薬を聞く。
  • 家族歴を聞く。
  • アレルギー歴を聞く。
  • 嗜好(飲酒、喫煙など)を聞く。
  • 生活習慣(一日の過ごし方)を聞く。
  • 社会歴(職歴、職場環境など)を聞く。
  • 生活環境(衛生環境、人間関係など)・家庭環境(ペット、家族構成など)を聞く。
  • 海外渡航歴を聞く。
  • System reviewを行う。
4.患者さんに聞く(話を聴く):心理・社会的情報
  • 患者さんの生活や仕事などの社会的状況を聞く。
  • 患者さんの思いや不安などの心理的状況を聞く。
  • 患者さんの病気や医療に関する考えや理解(「解釈モデル」)を聞く。
  • 患者さんの検査や治療に関する希望や期待、好みなどを聞く。
  • 患者さんの過去の「受療行動」を聞く。
  • 患者さんの過去の「対処行動」を聞く。
  • 患者さんの特に気になっていること心配していることを、詳しく聞く。
  • 他医受診(代替医療も含む)の有無と処方内容を聞く。
5.患者さんに話を伝える
  • 患者さんにわかり易い言葉で話をする。
  • 患者さんが話を理解できているかどうか確認する。
  • 話の途中でも患者さんにここまでで質問がないかどうかを確認する。
  • 患者さんが質問や意見を話せるように配慮する(雰囲気、会話の間など)。
    (患者さんとの診療計画の相談のプロセスは省略)
6.締めくくり部分:診察への移行/クロージング
  • 聞き漏らしや質問がないか尋ねる(まだお聞きしていないことや、ご質問はございますか?)。
  • 面接終了後、患者さんが次にどうしたら良いかを適切に伝える。
    (身体診察への移行する場合)
    身体診察を始めることの同意を得る。
    (クロージングする場合)
    *何かあればいつでもコンタクトできることを患者さんに伝える。
     患者さんが退室する際に配慮する(必要があれば介助する) 。
     挨拶をする(おだいじに、お気をつけて、など) 。
7.全体をとおして
  • 順序立った面接:主訴の聞き取り、現病歴、その他医学的情報、心理・社会的情報の聴取などが系統的で、あまり前後しすぎずに順序立って進められている。
  • 流れに沿った円滑な面接:患者さんの話しの流れに沿って面接が進められ、話題が変わるとき(特に家族歴・既往・心理社会的情報などの聴取に移るとき)、唐突でなく適切な葉がけが行われている(たとえば「症状と関連することもあるので、ご家族のことについて伺わせてください」など) 。
学生が臨床実習中に学習し卒業修了時には身につけておくべき項目であるが、臨床実習開始前には備わっていなくてもよいと判断したものについては*を付記した。ただしここで*として示した技能・態度が卒業修了時に身につけておくものすべてを網羅してはいない。
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V.頭頸部診察
1.診察時の配慮
  「T.診察に関する共通の学習・評価項目参照。
2.頭部の診察
   1)頭
  • 顔貌を観察する:浮腫(特に眼瞼、眼瞼周囲)、顔色、表情および左右差、発汗過多、多毛など。
  • 頭髪を視診する:脱毛、頭髪の色調など。
  • 頭皮を視診する:頭髪を掻き分けて頭皮全体の視診を行う。皮疹、瘢痕、腫瘤など。
  • 頭皮・頭蓋を触診する:変形、腫瘤、圧痛など。
  2)眼
  • 眼鏡をしている場合は、眼鏡をはずしてもらって診察する。
  • 貧血を観察する:指で眼瞼を押し下げて眼瞼結膜を露出させ、貧血の有無を観察する。
  • 黄疸を観察する:指で眼瞼を軽く押し広げ、眼球結膜を十分に露出させて虹彩の上・下を含めて黄疸の有無を観察する。
  • 眼球突出を観察する:眼球を正面から観察し、眼球突出の存在が疑われる場合は側面または後上方から確認する。
  • 瞳孔、虹彩を視診する:左右差および色・形など。
  • 直接対光反射を観察する:神経診察の章参照。
  • 眼球運動を観察する:神経診察の章参照。
  3)耳
  • 耳介を視診する:変形、皮疹など。
  • 聴力を検査する。
    音叉、指、時計などにより聞こえの検査をすることを伝え、左右差があるかどうかを教えてくれるよう説明する。
    上記の音を、交互に左右の耳から同じ距離で聞いてもらい、聞こえ方に左右差がないかを尋ねる。
  • *聴力に左右差がある場合、Weber試験を行う。
  • 耳鏡を使って診察する。
    携帯用耳鏡使用時に耳介を後上方に引いて外耳道入口部を観察し、病変の有無を確認する。
    携帯用耳鏡を正しくセットして、横から覗きながら外耳道内へ耳鏡の先端を挿入する。
    耳鏡の先端を挿入後、安全確保のため耳鏡を保持している手の一部を患者さんの頭部に当てて固定し、耳鏡を覗きながら痛みを生じないように注意深く進める。
    携帯用耳鏡で外耳道を観察する。
    携帯用耳鏡で鼓膜を観察する。
  4)鼻
  • 鼻の全体の形状、皮膚の所見を観察する:変形、皮疹など。
  • *片方ずつ鼻翼を圧迫して鼻孔を塞ぎ、呼気または吸気で通気を確認する方法や、金属板の曇りを確認する方法などにより鼻閉塞の有無を確認する。
  • *副鼻腔(上顎洞・前頭洞)の圧痛、叩打痛を確認する。
  5)口唇・口腔・咽頭
  • 義歯を使用している場合は、義歯をはずしてもらって診察する。
  • 口唇を視診する:チアノーゼ、水疱、色素沈着、潰瘍など。
  • 歯を視診する:欠損、う歯、歯垢、歯石や歯列の所見など。
  • 歯肉を視診する:発赤、腫脹、出血、色素沈着など。
  • 頬粘膜を視診する:色素沈着、潰瘍、白板症、出血斑や耳下腺管開口部の所見など。
  • 舌を視診する:舌を挺出させて観察する。発赤、腫瘤、潰瘍、舌乳頭萎縮、舌苔、巨舌など。
  • 口腔底を視診する:適切な指示により舌を挙上してもらい、口腔底を観察する。腫瘤、舌小帯短縮や顎下腺管開口部の所見など。
  • 口蓋を視診する:口蓋を十分に観察できるように、患者さんに頸部を後屈してもらう、また観察者が下方から口蓋を覗き上げる。発赤、腫瘤、出血斑など。
  • 咽頭後壁を視診する:発赤、腫瘤、出血、後鼻漏など。
  • 口蓋扁桃を視診する:腫脹、左右差、発赤、白苔など。
  • ペンライトを適切に使用する:観察部位に的確に光を当て、使用する際に不潔にならないように、口腔内に入れたり口唇に触れたりしないようにする。
  • 咽頭後壁および口蓋扁桃を視診する際には、“あー”、または“えー”、と発声してもらいながら観察する。
  • 舌圧子を用いて診察する際、咽頭後壁観察時は舌の中央部を舌圧子で軽く全体的に押し下げ、頬粘膜や歯・歯肉の観察時は舌圧子で頬粘膜を歯列から引き離すようにする。
  • 舌圧子は不潔にならないように操作し、使用後は適切に廃棄する。
  6)唾液腺
  • 耳下腺を触診する:第2‐4指の指腹を使って触診する。
  • 顎下腺を触診する:患者さんに軽く頸部を前屈してもらい第2‐4指の指腹を使って触診する。
  7)頭頸部リンパ節
  • 後頭部のリンパ節を触診する:第2‐4指の指腹を使って円を描くように触診する。
  • 耳介後部のリンパ節を触診する:第2‐4指の指腹を使って円を描くように触診する。
  • 耳介前部のリンパ節を触診する:第2‐4の指腹を使って円を描くように触診する。
  • 下顎角直下のリンパ節を触診する:第2‐4指の指腹を使って円を描くように触診する。
  • 顎下部のリンパ節を触診する:患者さんに軽く頸部を前屈してもらい第2‐4指の指腹を使って下顎骨に向かって掘るように触診する。
  • オトガイ下部のリンパ節を触診する:患者さんに軽く頸部を前屈してもらい第2‐3指の指腹を使ってオトガイ部に向かって掘るように触診する。
  • 後頸三角のリンパ節を触診する:僧帽筋前縁、胸鎖乳突筋後縁、鎖骨で囲まれた後頸三角を隈なく第2‐4指の指腹を使って円を描くように触診する。
  • 胸鎖乳突筋浅層のリンパ節を触診する:第2‐4指の指腹を使って円を描くように触診する。
  • 胸鎖乳突筋深部のリンパ節を触診する:患者さんの頸部を診察している側に傾けてもらい胸鎖乳突筋の緊張をとり、同筋を掴むようにして触診する。
  • 鎖骨上窩のリンパ節を触診する:第2−3指で鎖骨の裏側を探るように触診する。
3.頸部の診察
  1)甲状腺
  • 甲状腺を視診する:正面から嚥下してもらいながら甲状腺を視診し、腫大が疑われる場合は側面からも観察する。
  • 甲状腺峡部を触診する:輪状軟骨の位置を確認し、利き手の第2指・指腹で甲状腺峡部を軽く触診する(または両手で首を挟むようにして第1指の指腹で触診する) 。
  • 甲状腺葉部を触診する:第1指の指腹で胸鎖乳突筋を押しながら指を頸部に沿って奥まで滑らせるように片方ずつ触診する。または背部から両第2‐4指の指腹を使って甲状腺峡部および両葉を触診する。
  • 嚥下してもらいながら正面から、もしくは背部から甲状腺葉部を触診する。
  2)気管
  • *気管の視・触診:短縮、偏位など。
  3)頸静脈
  • 胸部診察の章参照。
学生が臨床実習中に学習し卒業修了時には身につけておくべき項目であるが、臨床実習開始前には備わっていなくてもよいと判断したものについては*を付記した。ただしここで*として示した技能・態度が卒業修了時に身につけておくものすべてを網羅してはいない。
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W.胸部診察
1.診察時の配慮
  T.診察に関する共通の学習・評価項目」参照。
2.聴診器の使用
  • 聴診器のイヤピースを外耳道の方向にあわせて装着し、チェストピースを適切に把持する。目的に応じて、膜型、ベル型を使い分ける。
3.肺の診察(前胸部)
  1)視診
  • 胸部全体を露出して診察をする。
  • 解剖学的部位(胸骨角・剣状突起)を特定する。
  • 皮疹の有無を確認する。
  • 着色斑の有無を確認する。
  • 手術痕の有無を確認する。
  • 胸郭の変形の有無を確認する。
  • 呼吸数を測定する(30秒以上) 。
  • 呼吸の異常(型・リズム・速さ・深さ)の有無を確認する。
  • 呼吸時の胸壁運動の左右差の有無を確認する。
  • 鎖骨上窩・肋間の吸気時の陥凹の有無を確認する。
  2)打診
  • 左(右)手を広げ、その中指の中節骨部またはDIP関節部を、曲げた右(左)中指で弾むように2回ずつ叩き打診する。
  • 肺尖・側胸部を含めた胸部全体(8ヵ所以上)を打診する。
  • 左右交互に上から下へ打診して、左右差を確認する。
  3)聴診
  • 深呼吸をしてもらう。
  • 吸気と呼気の両方を聴診する。
  • 肺尖・側胸部を含めた胸部全体(8ヵ所以上)を聴診する。
  • 左右を交互に比較して聴く。
4.肺の診察(背部)
   1)視診
  • 患者さんの背面に移動する(または患者さんに背中を向けてもらう) 。
  • 解剖学的部位(第7頸椎棘突起(隆椎)や肩甲骨下角)を特定する。
  • 皮膚所見(皮疹・着色斑・手術痕など)の有無を判断する。
  • 胸郭の形状、輪郭(変形・左右差など)を判断する。
  2)打診
  • 背部全体(8ヵ所以上)を打診する。前胸部と比べてより下部まで行う。
  • 左右交互に打診して、左右差を確認する。
  • 両側の肺底部の清音と濁音の境界を示す。(片側ずつ肩甲線を頭側より打診し決定する)
  • *横隔膜の呼吸性移動を確認する。
  3)触診
  • *声音振盪を確認する。
  4)聴診
  • 深呼吸をしてもらう。
  • 聴診器を密着させる。
  • 左右を比較して聴く。
  • 背部全体(8ヵ所以上)を聴診する。前胸部と比べてより下部まで行う。
  • 吸気と呼気の両方を聴診する。
  • *声音聴診を確認する。
5.その他背部の診察
   1)叩打痛
  • 背面の叩打痛の有無を確認する。
  • 脊椎の叩打痛の有無を確認する(ハンマー、拳骨のいずれでもよいが、ハンマーの場合は自身の指などの上からたたき、直接叩打しない)。
6.心臓の診察
   (心臓の診察は基本的に臥位・左側臥位で行うことが推奨されているが、状況に応じ座位で行う。)
   1)視診
  • 心尖拍動を確認する。
  • 胸壁拍動(右室隆起による胸骨下部および傍胸骨拍動、大動脈瘤による拍動など)を確認する。
  2)触診
  • 心尖拍動の位置と広がりを手掌と指先で確認する。
  • 前胸部(胸骨下部および傍胸骨)の胸壁拍動を手掌近位部で確認する。
  • 振戦(スリル)の有無を手掌遠位部で4領域に相当する範囲を確認する。
  3)聴診
  • 4領域(心尖部・三尖弁領域・肺動脈弁領域・大動脈弁領域)を膜型で聴診する(4領域と表現しているが、各弁に相当するものではない。聴診は心基部から心尖部に向かっても、心尖部から心基部に向かって聴診しても良い。なお、聴診部位として4領域の他に第3肋間胸骨左縁Erbの領域も重要である。) 。
  • 心尖部はベル型でも聴診する。
  • 聴診音を同定する。
    I音とII音を同定する。
    II音の分裂を確認する。
    ベル型でIII音、IV音を確認する。(左側臥位にてよく聞こえる)
    収縮期雑音か拡張期雑音か区別する。
7.頸部血管の診察
   1)視診
  • 外頸静脈を観察する(正常では、仰臥位で輪郭を認めるが、座位で認めないことが多い。息こらえをすれば怒張し、確認できる) 。
  • *上半身を45°に保ち、内頸静脈の拍動を観察する。
  2)聴診
  • 下顎角直下約2cmのところの頸動脈の聴診をする。(両側)
  3)触診
  • 一側ずつ頸動脈を甲状軟骨の高さで指腹を使って軽く触診をする(聴診で雑音があるときには行わない、動脈硬化が強い患者さんでは行わない) 。
8.乳房の診察
  
(臨床実習前にはシミュレーターを用いて学習し、臨床実習では指導医の指導のもとで行う)
   1)視診
  • 座位で肢位を変えながら視診を行う。
  • 左右差を確認する。
  • 皮膚の所見(発赤・腫脹・陥凹・発疹・手術痕など)を確認する。
  • 変形の有無を確認する。
  • *乳頭の異常(陥没、異常分泌、びらん、潰瘍など)の有無を確認する。
  2)触診
  • 患者さんに適切な体位(仰臥位)をとってもらう。
  • 指先と手掌で乳房全体を丁寧に触診し、異常の有無を確認する。
  • *腋窩および鎖骨上窩リンパ節を触診する。
学生が臨床実習中に学習し卒業修了時には身につけておくべき項目であるが、臨床実習開始前には備わっていなくてもよいと判断したものについては*を付記した。ただしここで*として示した技能・態度が卒業修了時に身につけておくものすべてを網羅してはいない。
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X.腹部診察
1.診察時の配慮
  T.診察に関する共通の学習・評価項目参照。
2.全般的注意事項
  • 腹部を十分に露出させる。
    心窩部から恥丘(鼠径部)までが見えるようにする。
    バスタオルなどを用いて、羞恥心に配慮する。
  • 視診−聴診−打診−触診 の順序で診察を進める。
  • 腹痛のある患者さんの場合は、まずその場所を聞いておく。
  • 視診は十分な視野を確保するために両膝を伸ばした状態で行う。
  • 聴診は鼠径部を含めた十分な診察範囲を確保するために両膝を伸ばした状態で行う。
  • 触診では腹壁の緊張をとるために膝を軽く曲げる(あるいは膝の下へ枕を挿入する、上肢を挙上している場合は体の脇に下ろさせる)。
  • 打診は触診との協調性や触診への速やかな移行を考慮して、同様の手技で腹壁の緊張をとっておく。
3.基本的診察法
   1)視診
  • 腹部の輪郭・形状(平坦・膨隆・陥凹)および腫瘤の有無を判断する。
    形状は胸郭レベルまたは剣状突起と恥骨結合とを結ぶ仮想線を基準にする。
  • 皮疹・着色斑・手術瘢痕・静脈怒張・皮膚線条などの有無を判断する。
  2)聴診
  • 聴診への導入
    聴診器でお腹の音を聴くことを説明する。
    聴診器が冷たくないか触って確認する。(冷たいときは暖める)
    聴診器が冷たかったら、その旨を伝えるように話す。
  • 腸蠕動音の聴診
    腹壁の一か所に膜型聴診器を軽く当てて腸蠕動音を聴診する。
    腸蠕動音の聴診は充分時間をかけて聴取して判断する(1〜2ヶ所で聴く) 。
    蠕動音は頻度(亢進・低下・消失)や音の性状(金属性などの異常音の有無)を判断する。
  • 腹部の血管音の聴診
    膜型聴診器を押し当てて左右の腎動脈音を直上で聴診する。
    膜型聴診器を押し当てて大動脈音を直上で聴診する。
    膜型聴診器を押し当てて左右総腸骨動脈音を直上で聴診する。
  • *振水音を聴診する。
    上腹部に膜型聴診器を押し当てて腹部全体を両手で強めに揺すって聴診する。
    イレウスが疑われる場合には必須の手技。
  3)打診
  • 打診の基本手技
    お腹をたたいて(打診で)診察することを説明する。
    手が冷たくないことを確認し、必要に応じて温める。
    もし医師の手が冷たかったら、その旨を伝えるように話す。
    下半身がバスタオルで覆われていることを確認する。
    左手(右手)を広げ、中指の中節骨部またはDIP関節部を、曲げた右(左)中指で手首のスナップを効かせて弾むように2回ずつ叩き、打診する。
    面接情報で痛みのある患者さんでは、痛い部位の打診を最後に行う。
  • 腹部全体の打診
    腹部の9領域(左上・中・下、中央上・中・下、右上・中・下)を打診する。
    打診しながら痛みの有無を口頭かアイコンタクトで確認する。
    打診音の異常の有無を確認する。
  • 肝臓の打診
    肝の上界(肺肝境界)を、右鎖骨中線で、頭側からの打診で判断する。
    肝の下界を、右鎖骨中線で、尾側からの打診で判断する。
  • 脾臓の打診
    Traube三角に濁音界がない(鼓音である)ことを判断する。
  4)叩打診
  • 肝臓の叩打診
    仰臥位で右肋骨弓頭側に平手をおき、反対側の手拳の尺側面で優しく叩き、肝臓の叩打痛の有無を診察する。
  • *脾臓の叩打診
    仰臥位で左肋骨弓頭側に平手をおき、反対側の手拳の尺側面で優しく叩き、脾臓の叩打痛の有無を診察する。
  • 腎臓の叩打診
    側臥位または座位でCVA(cost-vertebral angle)に平手をおいて、反対側の手拳の尺側面で優しく叩き、叩打痛の有無を診察する。平手をおかずに直接叩打しないこと。両側やること。
  5)触診
  • 触診の基本手技
    お腹を触って、診察することを説明する。
    手が冷たくないことを確認し、必要に応じて温める。
    もし冷たかったらその旨を伝えるように話す。
    手首をしなやかに、手掌と指を使い分けて触診する。
    腹部の9領域(左上・中・下、中央上・中・下、右上・中・下)を触診する。
    面接情報または打診で痛みがある部位は最後に触診する。
    触診しながら口頭やアイコンタクトで痛みを確認する。
  • 浅い触診
    腹部全体を浅く、さするように触診する。
    深呼吸をしてもらいながら、吸気時に腹壁が上がる分だけ手が沈む程度に触診する。
    腹壁を1cm以上圧迫しない程度に行う。
    圧痛や腫瘤の有無を判断する。
  • 深い触診
    片手または両手を重ねて(片手を腹壁におき、反対の手で力を加える)、十分深く探るように腹部全体を触診する。
    手を押し下げ、少し手前に引くように触診する。
    圧痛や腫瘤の有無を判断する。
  • 肝の触診
    打診で推定した肝の下縁よりも充分に尾側の右鎖骨中線上に右(左)手をおく。
    左(右)手を背部におき、肝を持ち上げながら触診を進める。(肝を持ち上げないで片手で、あるいは両手を腹部に重ねるように添えて触診してもよい)
    患者さんに腹式呼吸をしてもらい、呼気時に右(左)手の指を深く入れる。
    次の吸気時の腹壁の上がりよりも少し遅れて右(左)手が上がるようにして、また少しずつ頭側に移動しながら肝の下縁を触れる。
    第2・3指先(やや第1指側面)または肋骨弓に平行に置いた第2指の第1指側面で触れる。
    手を置く部位を少しずつ頭側へ近づけながら触診を繰り返す。
  • 脾の触診
    患者さんに右側臥位になってもらう。
    胸郭/肋骨籠(rib cage)を後ろから支える気持ちで左(右)手を背部にあてる。
    右(左)手を左肋骨弓の尾側に置く。
    患者さんに腹式呼吸をしてもらい、呼気時に右(左)手の指を深く入れる。
    次の吸気時に、腹壁の上がりよりも少し遅れて右(左)手が上がるようにして脾を触診する。
  • *腎の触診
    左(右)手を背部の第12肋骨の尾側に平行に置き、指先が肋骨脊柱角(CVA)に届くようにする。
    右腎を腹側(上方)に持ち上げるようにする。
    右(左)手を上腹部、腹直筋の外側に平行になるように置く。
    患者さんに腹式呼吸をしてもらう。
    最吸気時に腹壁の上がりよりも少し遅れて右(左)手が上がるようにする。
    次の呼気時に、腎を両手で捕獲する気持ちで腎下極を挟み込むように触診する(腎は上方に滑る)。
    右腎と同様に左腎を触診する(可能であれば患者さんの左側に移動する) 。
4.病態に応じた精密診察法
  1)腹水の有無
  • *看護師または患者さん自身の手の側面を腹部正中線に縦に立ててもらい、側腹部を手指で軽く叩いて衝撃を加え、対側の側腹部に置いた別の手に波動を感じとる。
  • *Shifting dullnessによって腹水の有無を判断する。
    患者さんに仰臥位または半側臥位になってもらい、打診音が変化する部をマークする。
    側臥位に移行してもらいながら、打診音が変化する部(濁音界)をマークし比較する。
  2)圧痛の触診
  • 痛みのある場所の触診は最後にする。
  • 圧痛の触診に際し、患者さんに配慮して、痛かったら教えてくださいという。
  • 圧痛の触診に際し、患者さんに配慮して静かに、ソフトに触診する。
  • 一本の指の末節掌側を使って、限局した圧痛点を探り、確認する。(最強点以外にも数箇所で確認)
  • *虫垂炎が疑われる場合、McBurneyの圧痛点を同定し、痛みの有無を確認する。
  • *急性胆嚢炎が疑われる場合、Murphyの徴候(右肋弓下の圧痛による吸気の途絶)を確認する。
  • *消化性潰瘍が疑われる場合、心窩部〜右季肋部に、限局した圧痛の有無を確認する。
  3)腹膜刺激徴候
  • 片手で腹壁をそっと押し、腹壁筋の随意・不随意の緊張の有無を確認する。(筋性防御・板状硬)
  • 筋性防御が不明瞭の場合、左右を比較するなどの工夫をする。
  • 数本の指の末節手掌側で圧痛の有無を確認し、ゆっくり押し付けて(2−3秒くらいのイメージ)、急に圧を抜く(0.5秒くらいのイメージ)。押し付けた痛みと離した瞬間の痛みを比較して質問し、痛みの増強の有無を確認する(反跳痛;rebound tenderness 。)
  • 反跳痛は最強点以外にも数箇所(近傍でも対側でもよい)確認する。
  • *患者さんにベッドを降りてもらい、つま先立ちから急に踵をおろした際に腹部に響くかを確認する。(踵落し衝撃試験)
  • *腹膜刺激徴候の所見を患者さんに説明する(臨床実習では指導医の指導のもとに行う) 。
  4)腹部腫瘤の触診
  • *浅い触診と深い触診とにより、腫瘤の有無を判断する。
  • *腫瘤がある場合、L〜Tを観察して表現する。
    L:Location 位置
    M:Mobility 可動性
    N:Nodularity 表面の性状
    O:relationship to Other organs 他臓器との関係
    P:Pulsatility 拍動の有無
    Q:Quality 硬さ
    R:Respiratory mobility 呼吸性移動の有無
    S:Size & Shape 大きさと形
    T:Tenderness 圧痛の有無
  5)直腸診
   (臨床実習前にはシミュレーターを用いて学習し、臨床実習では指導医の指導のもとで行う)
  • 直腸診の目的を患者さんに説明する。
  • 直腸診の方法の概略を患者さんに説明する。
  • 直腸診をすることについて、患者さんの承諾を得る。
  • 看護師(または他の医療職)が陪席していることを確認する。
  • 患者さんに適切な診察体位(左側臥位または切石位)になってもらう。
  • タオルで直腸診に必要な部位以外は覆う。
  • 直腸診の途中で患者さんに適切に声をかける。
  • 笠つき指サックまたは処置用手袋を着用する。
  • 笠つき指サックまたは手袋の示指に潤滑剤をつける。
  • 潤滑剤をつける際に、チューブの口または容器内に触れない。
  • 肛門周囲を視診する。
  • 肛門周囲を触診することを患者さんに説明する。
  • 肛門周囲を触診する。
  • 肛門内指診を行うことを患者さんに説明する。
  • 肛門内指診を適切に行う。
  • 直腸内指診を適切に行う。
  • 指先に付着した便の性状を観察する。
  • 使用後の用具を適切に処理する。
学生が臨床実習中に学習し卒業修了時には身につけておくべき項目であるが、臨床実習開始前には備わっていなくてもよいと判断したものについては*を付記した。ただしここで*として示した技能・態度が卒業修了時に身につけておくものすべてを網羅してはいない。
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Y.神経診察
1.診察時の配慮
  T.診察に関する共通の学習・評価項目参照。
2.診察の順序
  • 脳神経系(座位)-上肢の運動系(座位)-起立・歩行(立位)-下肢の運動系(腹臥位→臥位)-感覚系(臥位)-反射(臥位)の順序で診察を進める。
    (注)系統的であれば、診察の順序は上記以外でもよい。
    (注)以下の文章は右利きの検者を想定して説明してあるので、左利きの場合には適宜読み替えて行う。
  • 認知機能や言語については、医療面接の段階で大まかに判定しておく。
  • 同様に、視力や聴力についても、医療面接の段階で詳細な検査が必要かどうかを判断しておく。
  • 病歴から筋力低下が疑われる場合には、四肢の徒手筋力検査を追加する。
  • 髄膜刺激徴候の有無が問題になる場合には、必要な検査を追加する。
3.脳神経系の診察(座位)
   1)眼裂・瞳孔/対光反射
  • 患者さんの前方を手で示しながら、遠くを見ているよう指示する。
  • 眼裂(眼瞼下垂や左右差の有無など)を視診する。
  • 瞳孔の形・大きさ(正円かどうか、縮瞳・散瞳・瞳孔不同の有無)を視診する。
  • ペンライトを見せながら、光で眼を照らすことを患者さんに告げる。
  • 患者さんの視線の外側から光をあてる。
  • 光をあてた側の瞳孔(直接対光反射)と反対側の眼の瞳孔(間接対光反射)の収縮を観察する。
  • 必ず両側を検査する。
  2)調節・輻輳反射
  • *患者さんの眼の前方50-60cmのあたりに第2指をかざし、指先を見ているよう指示する。
  • *患者さんの眼前15-20cm位まで指先をゆっくり近づけて、両側眼球の内転、瞳孔の収縮を観察する。
  3)視野
  • 自分で見本を見せながら、片側の眼を手で覆ってもらう。
  • 視線を動かさず、検者の眼を見ているように指示する。
  • 見本を見せながら、検者の指が動くのが見えたら教えてくれるよう伝える。
  • 検者は上腕を伸ばした位置で検査する。
  • 検者の指は患者さんとのほぼ中間地点にあるようにする。
  • 検者も患者さんに合わせて片目を閉じる。
  • 視野の右上、右下、左上、左下、計4か所を調べる。
  • 必ず両眼を検査する。
    (注)患者さんの視線を固定するために、検者の指を注視させる方法もある。
  4)眼球運動・眼振
  • 指標(検者の右第2指など)を患者さんの眼前に示し、顔を動かさずに眼で指標を追ってくれるよう伝える。
  • 指標が患者さんの眼に近すぎないように注意する。(眼前50cm程度)
  • 指標はゆっくりと円滑に動かす。
  • 上下・左右4方向への動きを検査する。
  • 上下・左右4方向の最終地点で指標の動きを止め、眼振の有無を観察する。
  • 同時に、複視の有無を尋ねる。
  5)眼底
  • 眼底鏡を見せながら、眼の奥を見る検査を行うことを告げて、了承を得る。
  • 眼を動かさず前方を見ていてほしいことを告げる。
  • 患者さんの右眼は検者の右眼で、左眼は検者の左眼で検査する。
  • 頭に触ることを断った上で、検者の空いた手で患者さんの頭部を支える。
  • 眼底鏡が患者さんと離れすぎないようにする。(5cm以内)
  • *乳頭(萎縮、浮腫など)、網膜(出血など)、動静脈(径、交叉など)の異常の有無を観察する。
  • 必ず両側を検査する。
  6)顔面の感覚
  • 検査器具を見せながら、顔の痛みや触った感じを検査することを告げる。
  • 3枝の各領域を区別して検査する。
  • 各領域について左右差を確認する。
  7)*角膜反射
  8)*咬筋と側頭筋の筋収縮
  9)顔面筋の筋力
  • 両眼をギューと固く閉じてもらい、まつげ徴候の有無を観察する。
  • 眼を開けてもらった後、自分で見本を見せながら、歯を見せて「イー」と言ってもらう(口を固く閉じてもらってもよい) 。
  • 口角の偏位、鼻唇溝の左右差などを観察する。
    (注)顔面神経麻痺が疑われた場合は、額のしわ寄せを検査する(上方への眼球運動をみる要領)。
  10)軟口蓋・咽頭後壁の動き
  • 口を大きく開けて、「アー」と少し長く声を出してもらう。
  • 軟口蓋の動き、偏位の有無、カーテン徴候の有無を観察する。
  • 観察しにくい場合には、舌圧子やペンライトを使用するなど工夫する。
  11)舌の観察
  • 舌を見たいことを告げ、口を大きく開けて楽にしてもらいながら、舌の萎縮と線維束性収縮の有無を観察する。
  • 検者が見本を示した上で、舌をまっすぐに出してもらい、舌の偏位の有無を観察する。
  12)胸鎖乳突筋
  • 首の筋肉の検査を行うことを告げ、手で方向を示しながら、側方を向いてもらう。
  • 顎に手をあてることを告げ、患者さんの顔を向けた側の顎に検者の手掌をあてがう。
  • 検者の手で顔を押すので、負けないように頑張って力を入れてほしいことを告げる。
  • 胸鎖乳突筋の筋力を判定する。
  • 反対側の手で収縮した胸鎖乳突筋を触診する。
  • 必ず両側を検査する。
4.上肢の運動系の診察(座位)
  1)上半身の不随意運動
  • 手を膝においてゆったりと座ってもらう。
  • 安静時の振戦、その他の不随意運動(頭部の振戦、舞踏様運動など)の有無を観察する。
  • 両上肢を前方に伸ばして指を少し広げてもらい、手指の姿勢時振戦の有無を観察する。
  2)Barré徴候(上肢)
  • 検者の手をそえて、良い肢位をガイドしながら、両手を前に伸ばして手掌を上に向けてもらう。
  • 両眼を閉じてもらい、そのまま手を下ろさずに頑張ってもらう。
  • 一側上肢の降下、回内の有無を判定する。
  3)筋トーヌス(肘関節)
  • 検者が患者さんの手を動かすが、患者さんは力を抜いて、自分では手を動かさないようにしてほしい旨を伝える(2-3回の練習で、力を抜くことを理解してもらう) 。
  • 左手で患者さんの肘関節伸側を軽く持ち、右手で患者さんの手を持って、肘関節を動かす。
  • 筋トーヌスの異常(固縮、痙縮など)の有無を判定する。
  • 必ず両側を検査する。
    (注)筋トーヌスの異常には固縮(強剛)以外に痙縮もあるが、臨床実習前の段階では固縮の有無を検査できればよい。なお、固縮は手関節でも評価できる。
  4)鼻指鼻試験
  • 検者の右第2指を出して見せ、患者さんにも同じように指を出してもらう。
  • 左手で相手の指のつけねあたりを持ち、自分の右第2指の指尖と相手の鼻のあたまとの間を行ったり来たりする動作を練習するように2-3回ガイドする。(してほしいことが相手に理解されているかどうかを確認)
  • 患者さんが手を伸ばすと指に届く程度の距離で検査を行う。
  • 検者の指は少しずつ位置を変える。
  • 運動の円滑さ、振戦や測定異常の有無などを観察する。
  • 必ず両側を検査する。
  5)手回内・回外試験
  • 検者が見本を見せながら、両手を上げて手の回内と回外を反復してもらう。(片手ずつ行ってもよい)
  • 反復拮抗運動不能(dysdiadochokinesis)の有無を判定する。
    (注)病歴から四肢の筋力低下が疑われる場合には、ここでまず上肢の握力検査と徒手筋力検査を行う。徒手筋力検査は6段階で評価する。さらに、上半身を露出してもらい、上肢・体幹の筋萎縮、線維束性収縮の有無を観察する。
5.上肢の握力と徒手筋力検査
  1)問いかけるなどして利き手を確認する。
  2)握力検査
  • 握力計を渡し、握る場所を指示して、片手で強く握ってもらう。
  • 必ず両側を検査する。
  3)三角筋
  • 検者が見本を見せて、両上肢を外転位で90゜挙上してもらう。
  • 患者さんの腕を上から押すが、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
  • 肘関節のやや上部を両手で押して筋力を判定する。
  4)*上腕二頭筋
  • 検者が力こぶを作るように見本を見せて、片側の腕を曲げてもらう。
  • 患者さんの腕を伸ばそうとするが、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
  • 被検者の肩口を左手で押さえ、右手で患者さんの手首を握り、肘関節を伸展させて抵抗する筋力を判定する。
  • 必ず両側を検査する。
  5)*上腕三頭筋
  • 検者が上腕の屈側を上にして腕を伸ばすように見本を示し、片側の腕を伸ばしてもらう。
  • 患者さんの腕を曲げようとするが、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
  • 患者さんの上腕を肘関節のやや上で、上から左手で押さえ、右手で下から患者さんの手首を持ち、肘関節を屈曲させて抵抗する筋力を判定する。
  • 必ず両側を検査する。
  6)*手関節の背屈
  • 検者が指を握った状態で手首を背屈する見本を示し、片側の手首を背屈してもらう。
  • 患者さんの手首を曲げようとするが、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
  • 左手で患者さんの前腕を手首の近くで握り、右手の掌側を患者さんの手背にあてがい、手関節を掌屈させて抵抗する筋力を判定する。
  • 必ず両側を検査する。
  7)*手関節の掌屈
  • 検者が指を握った状態で手首を掌屈する見本を示し、片側の手首を掌屈してもらう。
  • 患者さんの手首を伸ばそうとするが、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
  • 左手で患者さんの前腕を手首の近くで握り、右手の掌側を患者さんの掌側にあてがい、手関節を背屈させて抵抗する筋力を判定する。
  • 必ず両側を検査する。
6.起立・歩行の観察(立位)
  1)通常歩行
  • 診察室内の空いた場所を示し、立ち上がって普段どおりに歩いてもらう。(可能であれば廊下などを使用することが望ましい)
  • 歩行の異常(Parkinson歩行、失調性歩行、動揺歩行、鶏歩など)の有無を観察する。
  2)つぎ足歩行
  • 検者が、足の先と踵が離れないようにしながら、まっすぐ歩く動作を見本として示し、そのように歩いてもらう(下手な場合には慣れるまで何度か試みる)。
  • 歩行の異常(ふらつき、よろめきなど)の有無を観察する。
  • 危険のないよう、患者さんの近くにいて見守る。
  3)Romberg 試験
  • 検者が、つま先をそろえて立つ姿勢を見本として示し、そのように立ってもらう。
  • 体が動揺しないか、しばらく観察する。(5-10秒)
  • そばにいて支えるので、体がふらついても心配がないことを説明した上で、患者さんに眼を閉じてもらう。
  • 閉眼による体の大きな動揺がないかしばらく観察して、Romberg徴候の有無を判定する(5-1秒)。
  • 危険のないよう、患者さんのそばにいて見守る。(いつでも抱えられる体勢)
7.下肢の運動系の検査(臥位)
  1)体位や衣服の準備
  • 寝た位置での診察を行うことを説明する。
  • 四肢、体幹が露出しにくいような衣服の場合には、診察に適した状態になるよう適宜工夫してもらう(バスタオルや病衣の使用が必要になる場合もある) 。
  • 靴下をぬいで、診察ベッドにうつ伏せになって寝てもらう。
  2)Barré徴候(下肢)
  • 検者の手をそえて、良い肢位をガイドしながら、両膝関節を90°曲げてもらう。
  • そのまま両足が接しないように膝を曲げた状態を維持してもらう。
  • 一側下肢の下降の有無を判定する。
    (注)膝関節の角度は45°でもよい。
    (注)続いて腹臥位から仰臥位に体位を変えてもらう。
  3)踵膝試験
  • 手で患者さんの下肢を持ち、次のようにガイドする。足関節を少し背屈した状態で、踵を反対側の膝に正確にのせて、すねに沿って足首までまっすぐに踵をすべらせる。
  • 患者さんが理解したところで、実際にこの動作を1−2回行ってもらい、運動の円滑さ、足のゆれや測定異常の有無などを観察する。
  • 必ず両側を検査する。
    (注)同様の検査が様々な名称、手技で行われているので、必ずしも上記の方法と同一である必要はない。
  4)*すね叩き試験
  • 検者の右踵で左すねを反復して叩く動作を見せ、このような動作を行ってほしいことを伝える。
  • 手で患者さんの下肢を持ち、足関節を少し背屈した状態で、10-20cmの距離から踵で反対側のすねを反復して叩く動作を2-3回ガイドする。
  • 患者さんが理解したところで、実際にすね叩きの動作を行ってもらい、運動の円滑さや測定異常の有無などを観察する。
  • 必ず両側を検査する。
    (注)病歴から四肢の筋力低下が疑われる場合には、下肢の徒手筋力検査を追加する。さらに、下半身を露出してもらい、下肢・体幹の筋萎縮、線維束性収縮の有無を観察する。
    なお、下肢の徒手筋力検査を詳細に行うためには、腹臥位、座位、立位を適宜併用する必要があるが、ここでは学生が検査を円滑に行うために、仰臥位でのスクリーニング検査法を記載した。
8.下肢の徒手筋力検査(臥位)
  1)*大腿四頭筋
  • 検者が膝関節をピーンと伸ばすように見本を示し、片側の下肢を伸ばしてもらう。
  • 患者さんの足を曲げようとするが、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
  • 患者さんの大腿部を左手で下から支え、右手で足関節の上方を上から握り、膝関節を屈曲させようとして抵抗する筋力を判定する。
  • 必ず両側を検査する。
  2)腸腰筋
  • 検者が股関節を曲げるように見本を示し、患者さんの大腿部が腹部につくような方向に股関節に股関節を屈曲してもらう(膝は曲げたまま) 。
  • 患者さんの屈曲を戻そうとするが、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
  • 患者さんの大腿伸側に手をあて、股関節を伸ばそうとして抵抗する筋力を判定する。
  • 必ず両側を検査する。
  3)*大腿屈筋群
  • 両膝を軽く立ててもらい、患者さんの下腿下部(足関節の上)を屈側から右手で握る。
  • 患者さんの足を伸ばそうとするが、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
  • 下肢を伸展させるように引っ張り、抵抗する筋力を判定する。
  • 必ず両側を検査する。
    (注)この検査は腹臥位になってもらい膝関節90°屈曲位で行うのが望ましいが、大腿四頭筋や腸腰筋とともに、下肢近位筋群のおおまかな筋力測定を行うことを重点とした。
  4)前脛骨筋
  • 検者が手首を背屈して見本を示し、それをまねて両側の足首を背屈してもらう。
  • 患者さんの足首を伸ばそうとするが、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
  • 患者さんの足背に両手をあてがい、足関節を押して抵抗する筋力を判定する。(片側ずつでもよい)
  • 必ず両側を検査する。
  5)*下腿三頭筋 (腓腹筋を含む)
  • 検者が手首を伸ばして見本を示し、それをまねて両側の足首を伸展してもらう。
  • 患者さんの足首を曲げようとするが、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
  • 患者さんの足の裏の上半部に両手をあてがい、足関節を背屈させようとして抵抗する筋力を判定する(片側ずつでもよい) 。
  • 必ず両側を検査する。
    (注)この検査を精密に行うためには立位での検査が必要であるが、前脛骨筋とともに下肢遠位筋群のおおまかな筋力測定を行うことを重点とした。
  9.感覚系の検査(臥位)
  
1)四肢の感覚検査
  • ヨウジなどを見せながら、四肢の痛みの感覚を検査することを告げる。
  • 左右の前腕・下腿などに痛み刺激を加え、痛みを普通に感じるかどうか、左右差や上下肢での差がないかどうかを確認する(必要があれば同一肢の近位部と遠位部に差がないかどうかも確認する)。
  • ティッシュペーパーなどを用いて、触覚についても同様に検査する。
    (注)病歴から単ニューロパチーや多発ニューロパチー、レベルを持った感覚障害などが疑われる場合には、必要に応じて、同一肢の近位部と遠位部での差、末梢神経支配や髄節支配を念頭においた検査を行う。
  2)下肢の振動覚検査
  • 音叉を見せて、これを振動させて検査することを伝える。
  • 音叉に強い振動を与え、患者さんの胸骨や手背などで、振動の感じを体験してもらう。
  • 振動する感じが分かったことを確認した後、音叉を叩き、患者さんの外果などに押し当てる。
  • 音叉の振動は徐々に弱まって消失することを説明して、振動を感じなくなったら「はい」というなど合図してくれるように伝える。
  • 合図があった時点で、検者の手に感じる振動の大小で、振動覚障害の有無を判定する。
  • 必ず両側を検査する。
  3)*下肢の関節覚の検査
  • 指の関節の感覚の検査(足の指が上か下かどちらに動いたかをあててもらう検査)を行う旨を説明する。
  • 患者さんに閉眼してもらう。
  • 検者の左手で患者さんの第1趾を第2趾と離れるように拡げ、右第1指と第2指で患者さんの第1趾の側面をつまみ、水平位から上または下に動かし、どちらに動いたか答えてもらう(第2趾で行ってもよい) 。
  • 動かす時には、これから動かすことを患者さんに告げる。
  • 関節覚異常の有無を判定する。
  • 必ず両側を検査する。
10.反射(臥位)
 
 (注)反射の検査法には様々な方法があり、ここでは代表的なものを示した。
   1)検査法
  • ハンマーを見せながら、これで顎や手足を軽く叩く反射の検査を行うことを説明する。
  • 手足の検査をするため、手は肘の上まで、足は膝の上まで露出できるように、シャツやズボンを用意してもらうよう説明する。
  • 肩や手足の力を抜いて、リラックスしてくれるよう告げる。
  • ハンマーで前腕などの柔らかい部分を軽く叩いて見せて、大体の感じをつかんでもらう。
  • ハンマーを握りしめずに、バランスのよい部分を持つ。
  • 適切な強さとスピードでハンマーを振る。
  • 手首のスナップをきかせてスムーズにハンマーを振る。
  • 反射の正常、低下、消失、亢進について判定する。
  2)下顎反射
  • 口を半分くらい開けて、楽にしてもらう。
  • 患者さんの下顎の真ん中に検者の左第2指の指先掌側を水平にあてがい、この場所を叩くことを告げる。
  • 指のDIP関節付近をハンマーで叩く。
  3)上腕二頭筋反射
  • 検者がガイドしつつ、両上肢を軽く外転し、肘を曲げて両手がお腹の上に乗るような肢位などをとってもらう。
  • 肘関節の屈側で上腕二頭筋の腱を検者の左第1指または第2指の掌側で押さえ、腱の真上を叩くように指をハンマーで叩く。
  • 必ず両側を検査する。
  4)上腕三頭筋反射
  • 検者がガイドしつつ、肘関節を約90゜屈曲し、前腕屈側が腹部に乗るような肢位などをとってもらう。
  • 肘関節の約3cm上部の伸側をハンマーで叩く。
  • 必ず両側を検査する。
  5)橈骨反射
  • 検者がガイドしつつ、両上肢を軽く外転し、肘を曲げて手掌が腹部に乗るような肢位などをとってもらう。
  • 手関節の2-3cm上部で橈骨下端をハンマーで叩く。
  • 必ず両側を検査する。
  6)膝蓋腱反射
  • 両膝を約120-150゜屈曲してもらう、片膝を立てて膝を組んでもらうなど、適切な方法で膝関節を屈曲した肢位をとってもらう。
  • 膝蓋腱を左手で確認し、その部位をハンマーで叩く。
  • 必ず両側を検査する。
  7)アキレス腱反射
  • 下肢を軽く外転して膝関節を軽く曲げる肢位、下肢を膝関節で軽く曲げて対側下肢の下腿前面に乗せる肢位、片膝を立てて膝を組んでもらう肢位などをとってもらう。
  • 検査する下肢の足蹠を左手で持ち、足関節を屈曲した位置にして、アキレス腱をハンマーで叩く。
  • この際、足関節を被動的に2-3回屈伸し、力が抜けていることを確認する。
  • 必ず両側を検査する。
  8)Hoffmann 反射
  • 検者の左第1指と第2または第3指で、患者さんの第3指のつけねを手背側から包むように持ち、手関節をやや背屈させる。
  • 検者の右第2指と第3指DIP関節付近で患者さんの第3指をはさみ、検者の第1指の掌側を患者さんの第3指の爪にあて、下方に向かって弾くように刺激する。
  • 第1指が屈曲するかどうかを観察する。
  • 必ず両側を検査する。
  9)Babinski徴候(反射)
  • ヨウジなどの器具を見せ、足の裏をこすることを説明する。
  • 患者さんの足を左手で固定して、足蹠の外側を踵側から上にゆっくりと第5趾のつけね付近までこすりあげる。さらに内側に向けて曲げてもよいが、第1趾のつけねまではこすらない。
  • 第1趾の背屈がみられるかどうかを観察する。
  • 必ず両側を検査する。
  10)*腹壁反射
  
(注)錐体路障害が疑われる場合、必要に応じて腹壁反射を追加する。
11.髄膜刺激徴候(臥位)
  1)項部硬直
  • 首の動きを検査することを告げ、枕をはずしてもらう。
  • 頭部に触ることを告げ、患者さんの後頭部を両手でかかえる。
  • 検者が患者さんの頭を動かすので、自分では首を曲げたり頭を動かしたりしないように説明する。
  • はじめに左右に回してみて力が入っていないことを確認した後、ゆっくりと頭部を前屈させ、項部硬直の有無を判定する。
    (注)患者さん自身に、あごが胸につくように頭部を前屈してもらい、髄膜刺激徴候の有無を検査する方法もある。この方法は坐位でも臥位でも行える。
  2)*Kernig 徴候
  • 足を曲げたり伸ばしたりする検査を行うこと、もし痛みがある場合には、すぐに言ってもらいたい旨を説明する。
  • 検者の手でガイドしながら、患者さんの片側の股関節を90゜屈曲してもらい、さらに膝関節も90゜屈曲してもらう。
  • 患者さんの大腿伸側を膝関節のやや上を左手でつかみ、右手で患者さんの踵を下から押して膝関節をゆっくりと伸展させていき、Kernig徴候の有無を判定する。
12.認知機能の検査
  (注)病歴聴取の段階で認知機能の異常が疑われたら、他の診察の前に下記の検査を行う。
   1)見当識
  • 時間、場所、人に対する見当識を問う。
  2)記憶
  • 生年月日、出生地、出身小学校などについて尋ねる(遠隔記憶) 。
  • 朝の食事内容、昨日の天気などについて尋ねる(近時記憶 ) 。
  • 数字の順唱と逆唱を適切な方法で行う(1秒に1つのスピードで)(即時記憶) 。
  3)計算
  • 100から7を順に引いてもらう。
  4)常識
  • 総理大臣の名前、テレビで話題の事件などについて尋ねる。
学生が臨床実習中に学習し卒業修了時には身につけておくべき項目であるが、臨床実習開始前には備わっていなくてもよいと判断したものについては*を付記した。ただしここで*として示した技能・態度が卒業修了時に身につけておくものすべてを網羅してはいない。
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Z.脈拍・血圧の測定
1.診察時の配慮
   T.診察に関する共通の学習・評価項目参照。
2.上肢の脈拍・血圧測定(座位)
  1)脈拍
  • 椅子に座ってもらい、リラックスするように声をかける。
  • 両腕の橈骨動脈に検者の3本の指(第2・3・4指先)をあてる。
  • 左右差の有無を確認する。
  • 不整の有無を確認する。
  • 3本の指を使って緊張度を診る。
  • 左右差がないのを確認してから片方の腕で脈拍数を数える。(15秒数えて4倍する)脈拍数を数えたらその結果を述べる。(毎分○○回です)
  2)血圧測定の準備
  • これから血圧を測定する旨を告げリラックスしてもらう。
  • 血圧計を使用できる状態にセットする。
  • マンシェットの大きさが適切であることを確認する。
  • 枕や支持台を利用して上腕の位置が心臓の高さとなるように調節する。
  • 十分に上腕を露出する。
  • 肘が曲がらないようにする。
  • 上腕動脈を触診して位置を同定する。
  • マンシェットのゴム嚢の中央が上腕動脈の真上にくるように巻く(ゴム管は上でも下でもよい)。
  • マンシェットの下端と肘窩との間隔は約2cmあけて巻く。
  • マンシェットは腕にぴったりと巻き、指が1-2本入ることを確認する。
  3)血圧(触診法)
  • 橈骨動脈を適切に触れる。(肘窩上腕動脈でもよい)
  • 水銀柱を70mmHgまで速やかに上昇させその後10mmHgずつ上げてゆく。
  • 橈骨動脈の脈が触れなくなった圧からさらに20-30mmHg上まで速やかに上昇させる。
  • その後、1秒間に2mmHgずつ内圧を下げる。
  • 脈が触れ始める値を確認し報告する。
  • 触診法で収縮期血圧値が決定した後は急速に内圧を下げる。
  4)血圧(聴診法)
  • 聴診器のイヤピースを外耳道の方向にあわせて装着し、チェストピースを適切に把持する。
  • 聴診器を肘窩の上腕動脈の上に置く。(膜式でもベル式でもよい)
  • 触診法で決定した収縮期血圧から20-30mmHg上まで内圧を速やかに上げる。
  • その後、1秒間に2mmHgずつ内圧を下げる。
  • Korotkoff音が聞こえ始めた値を収縮期血圧とする。
  • Korotkoff音が聞こえ始めても、同じスピードで内圧を下げる。
  • Korotkoff音が聞こえなくなった値を拡張期血圧とする。ただし、Korotkoff音が聞こえなくなっても10mmHgはゆっくり内圧を下げ、再度聞こえることがないのを確認する。
    (聴診間隙の確認。)
  • それ以後は急速に内圧を下げる。
  • 30秒おいてもう1回測定し、2回の平均値をとって患者さんの血圧とする。
  • 同様に反対側の血圧を測定する。(初診の患者では必ず両側で測定する)
  • 血圧値を正しく述べる(単位mmHgをつけて、収縮期血圧/拡張期血圧の順に、血圧値は原則として偶数で読む) 。
3.下肢の脈拍・血圧測定(仰臥位)
  1)脈拍
  • 仰臥位になってもらう。
  • 後脛骨動脈、足背動脈、(*膝窩動脈)で左右差の有無を確認する。
  2)血圧(触診法)
  • 仰臥位になってもらう。
  • 後脛骨動脈を触診する。(足背動脈でも良い)
  • ゴム嚢の中央が後脛骨動脈の真上にくるように上腕用のマンシェットを巻く。
  • マンシェットの下端が内顆の直上にあるように巻く。
  • 上腕の血圧測定と同じ手順で触診法により血圧を測定する。
  • *脈拍と血圧の測定結果を患者さんに説明する。(臨床実習では指導医の指導のもとで行う)
  • *上肢と下肢の血圧からAnkle-Brachial Index(ABI)を計算する。
  3)*膝窩動脈での血圧測定
  • *腹臥位になってもらう。
  • *膝窩動脈を触れ位置を同定する。
  • *大腿用マンシェットをゴム嚢中央が大腿後面で大腿の下1/3が覆われるように巻く。
  • *上肢の血圧測定(聴診法)と同じ手順で血圧を測定する。
学生が臨床実習中に学習し卒業修了時には身につけておくべき項目であるが、臨床実習開始前には備わっていなくてもよいと判断したものについては*を付記した。ただしここで*として示した技能・態度が卒業修了時に身につけておくものすべてを網羅してはいない。
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[.外科系基本手技
(注)臨床実習開始前に必須の項目であるが、各施設により実情が異なるので、ここでは学習項目について例示する。各大学は例示に準拠した学習・評価項目を作成する。手技が確実に行われるなら、左右は問わない。臨床実習前の学習および評価はシミュレーターを用いて行う。
1.診察時の配慮
  「
T.診察に関する共通の学習・評価項目参照。
2.病棟手洗い(衛生的手洗い)
  1)速乾性アルコール手指消毒薬による衛生的手洗い
  • 目に見える汚れがないことを確認する。
  • アルコール含有速乾性擦式消毒剤の十分量(15秒以内に乾燥しない程度)を取る。
  • 両手の指先に擦り込む。
  • 手掌に良く擦り込む。
  • 手の甲、反対側に良く擦り込む。
  • 指の間にも良く擦り込む。
  • 第1指、手首にも良く擦り込む。
  2)流水+医療用石鹸による衛生的手洗い
  • 爪を短く切ってあることを確認する。
  • 着衣の袖などが邪魔にならぬよう、前腕を十分に露出する。
  • 水道水で手全体を洗う。
  • 石鹸を手掌に必要量を取る。
  • 手掌と手背と指間を丁寧に洗う。
  • 左右の第1指を対側の手指で握り丁寧に洗う。
  • 手掌で指先・爪部を丁寧に洗う。
  • 手関節の頭側まで洗い、洗い残しがないことを確認する。
  • 流水でしっかり石鹸を洗い落とす。
  • 蛇口を直接手で触れないように水を止める。
  • ペーパータオルを使用して十分に水分を拭き取る。
    (洗い始めから1分間程度を費やして丁寧に洗う)
3.手術時手洗い・ガウンテクニック
  1)準備
  • 爪を短く切ってあることを確認する。
  • 手術着に着替える。
  • 手術用帽子を頭髪が露出しないように着用する。
  • 手術用マスクを口・鼻を完全に覆うように着用する。
  2)術前の手洗い(ブラシを使う場合)
  (注)ブラシを使わない手洗いを指導することも可。
  • 手指、前腕を流水で洗い流す。
  • 手洗い用消毒液(7.5%ポピドンヨード、4%クロルヘキシジンなど)により指間、指先に注意を払いながら手指から肘まで手もみ洗いする。
  • 流水で消毒液が中枢側へ流れるように手指から肘までを洗い流す。
  • ブラシを用い手洗い用消毒液による摩擦洗浄を左右交互に手指、前腕末梢1/2、前腕中枢側から肘部の3部に分けて行う。
  • 流水で消毒液が中枢側へ流れるように手指から肘までを洗い流す。
  • ブラシを替えて同様の摩擦洗浄、流水による洗い流しをもう一度行う。
  • 滅菌タオルで指先から中枢側へ肘部まで拭く。
  • アルコール含有速乾性擦式消毒剤を手指・爪に擦り込む(省略可)
  3)滅菌ガウンの装着
  • 滅菌ガウンを無菌的に取り出す。
  • 滅菌ガウンを周囲に触れないように手を伸ばして広げる。
  • 滅菌ガウンが周囲に触れないように注意しながら介助者へ右肩紐の端を渡す。
  • 介助者に右肩紐を持ってもらい、左手で左肩紐を持ってガウンを広げながら、介助者に触れないように注意して袖口へ向かって右手を挿入する。
  • 介助者に左肩紐を持ってもらい、介助者に触れないように注意しながら袖口へ向かって左手を挿入する。
  • 介助者が後で肩と腰の紐を結んでいる間に正面の紐の結び目をほどく。
  • 左手が背部に触れないように注意して紐を左から右に回し、それを右手で受ける。
  • 身体の前面で紐を結びガウンで全身を被う。
  4)手袋装着
  • 右手で左手袋の折り返し部分(裏面にあたる部分)を持って取り上げる。
  • 左手に清潔かつスムーズに、手袋を装着する(手袋の表側が手・指などに触れてはならない)。
  • 左手の4本の指を反対側手袋の折り返しの部分(表面に当たる部分)に入れて取り上げる。
  • 右手に清潔かつスムーズに手袋を装着する。
  • 手袋の折り返しを延ばし、手袋を手に十分にフィットさせる。
  5)*手術準備
  • 滅菌したピンセットまたは鉗子により皮膚消毒薬(7.5%ポピドンヨードなど)の十分にしみ込んだ綿球を容器から取り出す。
  • 手術野の中心より外側へ向かい同心円を描きながら手術野より広範に消毒薬を皮膚に塗り込む。
  • 消毒薬の乾燥後もう一度同様の消毒を行う。
  • 消毒薬の乾燥後、滅菌シーツで手術野の周囲を被う。
  6)手術後
  • 針をシャープス・コンテナへ、血液などで汚染されたゴミ(感染性医療廃棄物)を感染性廃棄物入れなどの専用のゴミ箱へ分別して廃棄する。
    (例:縫合に使用した手袋、抜糸した糸、消毒後の綿球、針など)
  • 手袋をはずした後は流水で手を洗う。
4.縫合
  1)手袋装着前の配慮
  • 爪を短く切ってあることを確認する。
  • よけいな装飾品や腕時計をはずす。
  • 袖が邪魔にならないように配慮する。(例えば、袖まくり両前腕を充分に露出する)
  2)手袋の装着
  • 以下の項目は状況により省略可とする。
    1. 手術用帽子を頭髪が露出しないように着用する。
    2. 手術用マスクを口・鼻を完全に覆うように着用する。
    3. 手指、前腕を流水で洗い流す。
    4. 滅菌タオルで指先から中枢側へ肘部まで拭く。
    5. アルコール含有速乾性擦式消毒剤を手指に擦り込む。
  • 右手で左手袋の折り返し部分(裏面にあたる部分)を持って取り上げる。
  • 左手に清潔かつスムーズに、手袋を装着する(手袋の表側が手・指、白衣などに触れてはならない)。
  • 左手の4本の指を反対側手袋の折り返しの部分(表面に当たる部分)に入れて取り上げる。
  • 右手に清潔かつスムーズに手袋を装着する。
  • 手袋の折り返しを延ばし、手袋を手指に十分にフィットさせる。
  3)消毒
   (臨床実習では指導医の指導のもとで行う)
  • 消毒することを患者さんへ告げる。
  • 清潔なピンセットで消毒薬のついた綿球などを介助者から受け取る。
  • 創周囲の皮膚を中心から外側に向かい同心円状に、必要十分な範囲で2回以上消毒する。
  • 消毒剤の乾燥後に穴開きシーツ(ドレープ)で創周囲を覆い、清潔術野を作る。
  4)局所麻酔
   (実際は省略、臨床実習では指導医の指導のもとで行う)
  5)*創の観察
  
(汚染、異物、出血、無痛域)
  6)縫合
  
(臨床実習では指導医の指導のもとで行う)
  • 持針器を選択し、針の先端から3/4程度の部分を針先が向かって左に位置するように持針器の先端近くで把持する(右利きの場合。 )
  • 針に糸を折り返し適切な長さで装着する。
  • ピンセットを選択し、鉛筆を持つように左手の第1指と第2指、第3指で、その基軸を手背に向かわせるように把持する。
  • 持針器を器種にあわせて適切に把持する。
  • 患者さんに声をかけながら手技をすすめる。
  • 創縁から針の半径よりやや短い長さに針を皮膚及び創縁に対して直角に挿入する。
  • 針の湾曲にそって、針先を進める。
  • 創縁を軽く持ち上げるなどピンセットを補助的に使用する。
  • 刺入部と対称になるように反対側に針先を出す。
  • 反対側に出た針を、針先を損傷しないように持針器で把持する。
  • 針の湾曲にそって、針を皮膚から抜く。
  • 針を安全な場所に置く。(廃棄するときは、針捨て用のシャープス・コンテナへ)
  7)結紮
  
(臨床実習では指導医の指導のもとで行う)
  • 結紮を適切に行う。(外科結紮など)
  • 剪刀のリングに第1指と第4指を挿入し、第2指を軽く曲げてその柄にそえて把持する。
  • 結び目から5mm〜1cm程度残して余分な糸を切る。
  8)ドレッシング
  
(臨床実習では指導医の指導のもとで行う)
  • 創部を消毒する。
  • 清潔操作によりガーゼなどでドレッシングする。
  • 患者さんに処置が終了したことを告げる。
  9)抜糸
  
(臨床実習では指導医の指導のもとで行う)
  • 抜糸することを患者さんに告げ、了承を得る。
  • 創に張力が加わらないようにガーゼなどを除去する。
  • 創部を消毒する。
  • ピンセットと剪刀を正しく把持する。
  • ピンセットで糸の断端を把持し皮下に埋没していた糸を露出させる。
  • 糸を埋没していた部で切る。
  • 創部を消毒しドレッシングする。
  • 患者さんに処置が終了したことを告げる。
  10)処置後
  • 針をシャープス・コンテナへ、血液などで汚染されたゴミ(感染性医療廃棄物)を感染性廃棄物入れなどの専用のゴミ箱へ分別して廃棄する。
    (例:縫合に使用した手袋、抜糸した糸、消毒後の綿球、針など)
  • 手袋をはずした後は流水で手を洗う。
学生が臨床実習中に学習し卒業修了時には身につけておくべき項目であるが、臨床実習開始前には備わっていなくてもよいと判断したものについては*を付記した。ただしここで*として示した技能・態度が卒業修了時に身につけておくものすべてを網羅してはいない。
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\.救急
(注)学習項目は院内で倒れた患者さんへの対応として設定されている。
(注)学習および評価は、模擬患者さん、シミュレーター(マネキン人形)、トレーナー(訓練用AED)などを用いて行う。
1.意識障害患者への初期対応
  1)安全を確認する
  • 周囲を見渡し危険や汚染(車、鋭利なもの、体液など)がないことを口に出して確認する。
  • 手袋などを装着する。(スタンダードプレコーションに配慮する)
  2)意識を確認する
  • 患者さんに大きな声をかけながら、頸椎が動揺しない程度に肩を軽く叩くか、揺すって意識を確認する。
  3)応援や資器材を依頼する
  • 反応がなければ、助けを求める。(病室内ではナースコールを使ってもよい)
  • 連絡がついたら、「人が倒れて、意識がありません!」など状況を手短に報告する。
  • 応援の人(医師、看護師)を集める。(院内救急コールでも可)
  • 除細動器(またはAED)、および、救急カートなど資器材を持ってくるよう依頼する。
  4)気道を確保し、呼吸を確認する
  • 頭部後屈あご先挙上を行い、軟部組織を圧迫しないように気道を確保する。項部挙上ではない。
    (*頸部損傷が疑われる場合は下顎挙上のみを行う)
  • 患者さんの口もとに頬を近づけ、胸部の動きを見て、呼吸音を聴き、頬で呼気を感じながら(見て・聴いて・感じて)、10秒以内に自発呼吸が十分にあるかどうかを確認する (あえぎ呼吸は十分な呼吸ではないと判断する) 。
  5)循環を観察する
  • 十分な自発呼吸があれば、循環や意識を観察する。
  • 末梢循環の観察には、顔面や手の蒼白、冷感、湿潤の有無を確認する。
  • 橈骨動脈の脈拍を観察する(脈拍の有無や強弱、速いか遅いか、例:「脈は弱くて速い」「強くて遅い」など)。
  • 明らかな外出血がないか全身を観察する。外出血があればスタンダードプレコーションに配慮しつつ直接圧迫止血する。
  6)意識レベルを評価し、麻痺の有無を観察する
  • 患者さんに大きな声で呼びかけて、眼を開けたり閉じたり、手を握ったり開いたりの指示に従えるかどうかを観察する。患者さんが指示に従えない場合は、痛み刺激(胸骨中央を拳などで強く圧迫するなど)に対する反応を観察する。
  • 意識レベルをJCS (Japan Coma Scale)、GCS (Glasgow Coma Scale)、AVPU (Alert, Verbal response, Pain response, Unresponsive)などで表現する。
  • 表情の左右差や、眼を開けたり閉じたり、手を握ったり開いたり、足を動かしたりの指示に従えるかどうかを観察し、顔面や四肢の麻痺の有無をおおまかに評価する。
  7)気道を維持する
  • 意識レベルが悪く気道確保が必要で、かつ、自発呼吸が十分あって、循環が安定していれば、回復体位で気道確保を継続する。(救急対応の環境が整っていれば回復体位にしないこともある)
    (*頸椎損傷が疑われる場合は、体位変換をせず下顎挙上法のみを行う)
  • 回復体位の取らせ方の例(仰臥位から側臥位へ)。
    患者さんの横にひざまずき、患者さんの両下肢を伸ばす。手前側の患者上肢を概ね90度外転させ、反対側の患者手背を手前側の頬に付けさせる。反対側の膝を立てさせる。膝や腰に手を当てて患者さんの体を手前側に転がし側臥位にさせる。上になった膝を曲げたまま手前側に置き、側臥位を安定させる。頭部を少し後屈させて気道が開放された状態を維持させる。
  • 気道が維持され、自発呼吸が十分あるかどうか観察する。
  8)体温を適正に維持し、環境に配慮する
  • ネクタイやベルトなど患者さんの体を締め付けている着衣を緩め、安静を維持する。
    体が冷える可能性があれば毛布などによる保温を行う。高体温の疑いがあれば着衣の除去や送風などで冷却を図る。
  • 患者さんの安全を確保し、気道、呼吸、循環、意識の状態を継続的に観察し、変化があればそれに対応する。
2.バイタルサインの測定(臥位)
  1)体温、呼吸数、脈拍数、血圧(聴診法)を観察する

   (患者さんの状態に応じた体位で行う)
  • 腋下体温計の場合は、感温部を腋の下に挿ませて腋を締めさせ、体温を測定する。鼓膜体温計の場合は、プローブカバーを感温部に装着し外耳道に挿入して測定する。
  • 呼吸を観察する。(W章参照)30秒以上観察して、1分間の呼吸数に換算する。
  • 脈拍を観察する。(Z章参照)15秒以上観察して、1分間の脈拍数に換算する。
  • 血圧を測定する (Z章参照) 。
  3.心肺蘇生法
   (注)2005年末の国際コンセンサス改訂に基づいて内容が修正される可能性がある。
   1)安全を確認する
  • 周囲を見渡し危険や汚染(車、鋭利なもの、体液など)がないことを口に出して確認する。
  • 手袋などを装着する (スタンダードプレコーションに配慮する) 。
  2)意識を確認する
  • 患者さんに大きな声をかけながら、頸椎が動揺しない程度に肩を軽く叩くか、揺すって意識を確認する。
  3)応援や資器材を依頼する
  • 反応がなければ、助けを求める。(病室内ではナースコールを使ってもよい)
  • 連絡がついたら、「人が倒れて、意識がありません!」など状況を手短に報告する。
  • 応援の人(医師、看護師)を集める。(院内救急コールでも可)
  • 除細動器(またはAED)、および、救急カートなど資器材を持ってくるよう依頼する。
  4)気道を確保し、呼吸を確認する
  • 頭部後屈あご先挙上を行い、軟部組織を圧迫しないように気道を確保する。項部挙上ではない (*頸部損傷が疑われる場合は下顎挙上のみを行う) 。
  • 患者さんの口もとに頬を近づけ、胸部の動きを見て、呼吸音を聴き、頬で呼気を感じながら(見て・聴いて・感じて)、10秒以内に十分な自発呼吸の有無を評価する。(あえぎ呼吸は十分な呼吸ではないと判断する)
  5)口対口人工呼吸を行う
  • 十分な自発呼吸がないと判断したら、人工呼吸で呼吸を補助する。
  • フェイスシールドまたはポケットフェイスマスクなどの感染予防器具を患者さんの口にあてる。
  • 前額部に当てている手の第1指と第2指で患者さんの鼻をつまみ(ポケットフェイスマスクの場合は鼻をつままない)、大きく空気を吸い込んだのち、患者さんの口を自分の口で漏れがないように十分に覆う。
  • 胸部の動きを目視確認しながら1回に2秒かけて、約10 ml/kg (胸部が軽く膨らむ程度)の呼気を2回吹き込む。1回ごとに患者さんの呼気を確認する。
  • 胸部の動きがない場合は、気道確保し直して頭部後屈あご先挙上や口の覆い方などを修正し、再度呼気吹込みを行う。
  6)脈拍と他の循環のサイン(自発呼吸、咳、体動)を確認する
  • 呼気吹き込みの後に、頭部後屈を保ったまま、あご先を挙上していた指2〜3本を甲状軟骨の高さで手前にずらし、甲状軟骨と胸鎖乳突筋の間に軽く押し当て、頸動脈の拍動の有無を確認する。
  • 脈拍の確認と同時に患者さんの胸部を見ながら口元に頬を寄せた姿勢で、十分な自発呼吸の再開(息)、呼気吹込みに誘発された咳き込み(咳)の有無を観察し、ときに全身を見渡し体動(動き)の有無を確認する。10秒以内に循環の有無を評価する。
  7)心臓マッサージを開始する
  • 循環が無いと判断したら、心臓マッサージを開始する。
  • 心臓マッサージする手の位置は、胸骨正中の尾側2分の1である。
    剣状突起や肋骨肋軟骨を圧迫しないように注意する。
  • 心臓マッサージで圧迫する手の位置決めの例: 患者さんの尾側にある自分の第3指を患者さんの肋骨縁に沿って手前から正中部に移動させて剣状突起の位置を同定し、剣状突起を圧迫しないように1〜2横指離した頭側に心臓マッサージする手を置く。
    左右の乳頭を結ぶ線の中点に心臓マッサージする手を置く方法もある。
  • 胸骨に置いた手に他方の手を組み合わせ、手掌基部のみで圧迫する。
  • 肘を伸ばし患者さんの真上から垂直に、3.5-5.0cmの深さに沈むまで、1分間に100回程度の速さで、胸骨の尾側2分の1を圧迫する。
  • 圧迫解除の際、手が前胸部から離れて位置がずれることのないように、また圧迫解除が不十分にならないように注意する。
  8)心臓マッサージと人工呼吸を繰り返す
  • 心臓マッサージ15回と人工呼吸2回の組み合わせで繰り返す。
    (注)回数が多少異なっても15:2を意識していればよい。この回数は2005年末の国際コンセンサスで改訂される可能性がある。
  • 心臓マッサージと人工呼吸の切り替えは迅速に行う。
  • 心臓マッサージで圧迫する手の位置決めは、人工呼吸から切り替える度に毎回行う。
  9)循環のサイン、自発呼吸の有無、意識を再確認する
  • 4サイクルの心臓マッサージと人工呼吸の組み合わせの後に循環のサインを確認する。
    (1−3分ごとに循環のサインを再確認する)
  • 循環のサインがなければ心臓マッサージと人工呼吸を繰り返す。循環があれば、気道を確保して自発呼吸の確認を行う。
  • 循環があっても自発呼吸が十分でない場合には、1分間に10-20回程度の呼気吹き込みを繰り返し呼吸を補助する (あえぎ呼吸は十分な呼吸ではないので呼吸の補助が必要である) 。
  • 循環があって自発呼吸も十分であれば、末梢循環と意識レベルを確認する。意識が無く、自発呼吸が十分で循環が安定していれば、患者さんを回復体位にして気道を維持する (\章「意識障害患者への初期対応」参照) 。
    (*頸部損傷が疑われる場合は下顎挙上のみを行う)
  10)AED(自動体外式除細動器)を使用する
  • 最初に、電源を入れる(フタを開けたら、電源が入る機種もある)。電源を入れると、音声指示や記録が始まるので、最初に電源を入れることが大切である。
  • 電極パッドの一方を患者さんの右上部(右乳頭と鎖骨の間)に、他方を左乳頭の外側に貼る。電極パッド装着部位に経皮的薬剤があれば除去し、胸部が濡れていたらふき取り、埋め込みペースメーカーや除細動器がれば2.5cm以上離れた部位に電極パッドを装着する。
  • AEDによる解析と放電の際には、周囲の全員に患者さんから離れるように指示し、安全を確認する。
  • 「呼吸と脈拍を確認して下さい、脈拍がない場合はCPRを開始して下さい」などの音声指示に従い、循環を確認したり心肺蘇生法を再開したりする。
 11)医療者に申し送る
  • 到着した医療者に、状況を概ね10秒以内で簡潔に報告する。
    (キーワードの例:「目の前で倒れた、心肺停止、除細動何回した」)
4.*蘇生チームによる心肺蘇生法
   (注)蘇生チームリーダーの指示のもとに以下の処置を迅速に行う
  1)心臓マッサージとバッグ-バルブ-マスク装置による人工呼吸を継続する
  2)心電図モニターで心電図波形を評価する
  3)VF / Pulseless VTであれば、除細動を迅速かつ安全に行う
  4)気管挿管する
  5)末梢静脈路を確保する
  6)鑑別診断を考える
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