166 G．診療録 (1) 一般的事項 □ 医師として適切な表現を用いて記載する。 □ 適切な医学用語を用いる。
□ 一部の医師(診療従事者)の間でしか通用しない略号を使用しない。 □ 記載後、署名する。 (注)電子カルテの場合不要 □ 訂正する場合は二重線を引き訂正し、訂正印を押す。 (注)電子カルテの場合不要 □ 診療録の記載後、指導医の確認を受ける。 (2) 記載内容
□ 記載した日付を必ず記載する。 ※電子カルテの場合不要
□ 患者が来院した理由(主訴)および主要症状および病状の変化(現病歴)を記載する。 □ 既往歴・生活歴・家族歴等の患者背景を記載する。 《「診療参加型臨床実習に参加する学生に必要とされる技能と態度に関する学修・評価項目」を参照》 Ⅱ．医療面接 (4)患者に聞く(話を聴く):医学的情報 Ⅱ．医療面接 (5)患者に聞く(話を聴く):心理・社会的情報 □ 身体所見について記載する。 □ 鑑別診断の進め方を記載する。 □ 診断を記載する。 □ 治療方針を記載する。 □ 以上を、問題志向型医療記録(problem-oriented medical record
)形式で診療録として作成する。 □ 入院患者に対しては、最低1日1回は診察し、その診療経過をすみやかに記載することを原則とし、その診療経過を主観的所見(Subjective)・客観的所見(Objective)・評価(Assessment)・計画(Plan) で記載する。 □ 検査・治療(処方・手術・処置等)の内容を記載する。 □ 患者や家族への説明を記載する。 □ コンサルテーションを行った場合はその内容を記載する。 □ カンファレンスの内容を記載する。 □ 回診時のコメントや指示を記載する。 (3) 診療録に関する個人情報保護・プライバシー保護 (注)各大学・実習施設の決まりに従う。 □ 患者に関する不要な個人情報は保有しない。 □ 患者に関する個人情報は、不要になった段階ですぐ廃棄する。 □ 患者に関する個人情報を関係のない第三者が知ることがないように取り扱う。 □ 患者に関する個人情報は、許可を得ない限りいかなる形でも病院外に持ち出さない。 教員・学生配付資料公益社団法人医療系大学間共用試験実施評価機構 202018 / 74166166